Автор: Артем Куценко, тренер Медсанбат
Все огнестрельные раны первично загрязнены различными микробными ассоциациями, в том числе анаэробными. Незашитая рана заживает вторичным натяжением с образованием грануляций. К развитию раневой инфекции предрасполагает наложение первичных швов после нерадикально произведенной хирургической обработки. Нерадикально произведенная хирургическая обработка огнестрельной раны характеризуется недостаточно рациональным рассечением раны, оставлением нераскрытыми фасциальных футляров, нежизнеспособных тканей, инородных тел, осколков снарядов, свободных костных отломков, а также плохим гемостазом. Развитие гнойной раневой инфекции может вести выраженной деформации конечностей. Имеют значения также нарушения не только общей защитной реакции организма, но и местного раневого иммунитета, когда изменяется восприимчивость тканей к микрофлоре. Ее состав, а также количество микробов в ране играют важную роль в возникновении и течении инфекционного процесса.
Видовой состав микрофлоры раны часто меняется. Около 80% микробов, высеянных из раны, являются антибиотикоустойчивыми. Демаркационный барьер, образуемый на границе живых и мертвых тканей, часто препятствует распространению микробов вглубь живых тканей и приводит к ограниченному нагноению с последующим постепенным заживлением раны вторичным натяжением.
Присутствие микробов в ране, заживающей вторичным натяжением, всегда таит опасность распространения инфекции за линию демаркационного воспаления в жизнеспособные ткани по ходу раневого канала и создает угрозу прогрессирования гнойно-воспалительного процесса с развитием как местной, так и общей гнойной инфекции. В системе комплексного лечении раневой инфекции ведущее значение имеет хирургическое вмешательство.
Раневая инфекция – инфекционный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микробов, проникших в нее в момент ранения и через некоторое время сопровождается повреждением и гибелью клеточных структур с формированием новых очагов некроза и клинически выраженной общей реакцией организма.
Варианты (в зависимости от уровня повреждения):
- Клеточный и тканевой (первичные очаги повреждения).
- Органно-системный (органы и системы на дистанции от первичного очага).
- Организменный (генерализованные формы инфекции, поражающие организм в целом).
Острые формы:
- Аэробная (гнойная) инфекция
а) нагноение раны
б) раневая инфекция
– абсцесс раневого канала, полости, органа;
– околораневая флегмона (в форме целлюлита, миозита, фасциита, остита или их сочетаний).
– гнойный затек.
- Анаэробная инфекция:
а) моноинфекции:
б) полимикробные (синергические) инфекции.
Хронические формы:
- Хроническое нагноение:
а) мягких тканей (возникшие вследствие длительного существования гнойных полостей, содержащих костные и/или мягкотканные секвестры; инородные тела).
б) пролежни (возникшие вследствие длительного нарушения трофики тканей).
- Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свищевые формы):
а) фасциит
б) тендовагинит
в) остеомиелит
- Хронические полимикробные инфекции:
а) прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;
б) хроническая пробуравливающая язва.
ІІ. Висцеральные инфекционные осложнения – развиваются на дистанции от первичного очага.
- ЦНС: (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит)
- Органы дыхания: (трахеобронхит, пневмония)
- Сердечно-сосудистая система: (тромбофлебит, миокардит, эндокардит).
- Желудочно-кишечный тракт: (панкреатит, холецистит).
- Мочевыводящая система: (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит)
- Системные поражения соединительной ткани: (плеврит, синовиит, полиартрит, асцит, перикардит).
ІІІ. Генерализованые инфекционные осложнения – утрата организмом способности локализовать и подавить возбудителей раневой инфекции за пределами инфекционного очага.
- Сепсис.
- Тяжелый сепсис (в т.ч. разлитой перитонит).
- Септический шок.
Развитие инфекционного осложнения
- Наличие в области раны пяти классических признаков воспаления: боль, гиперемия, отек, повышение температуры, нарушение функции.
- Манифестация синдрома системного воспалительного процесса (ССВО).
- Сочетание первых и вторых признаков. Первый вариант клинических проявлений соответствует местным инфекционным осложнениям. При втором необходима диагностика конкретной формы висцеральных инфекционных осложнений, и высока вероятность развития сепсиса.
Третий вариант однозначно характеризуется как сепсис.
Помощь на этапах медицинской эвакуации
Задачи:
- Предотвращение вторичного микробного заражения.
- Устранение ишемии ткани в окружности раны.
- Предотвращение распространения и подавление возбудителей в ране.
Первая и доврачебная помощь
В желтой зоне для профилактики раневой инфекции особо важными являются:
- Наложение асептической повязки с помощью израильского бандажа или ИПП.
- Применение щадящих способов остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей.
- Транспортная иммобилизация, в т.ч. при повреждениях мягких тканей.
- Пероральный прием антибиотиков из индивидуальной аптечки.
Первая врачебная помощь
(мероприятия, направленные на предупреждение инфекционных осложнений ранений):
- Исправление или смена сбившихся асептических повязок.
- Паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков.
- Замена жгута на другой способ временной остановки кровотечения для снижения ишемии конечности.
- Иммобилизация поврежденной конечности табельными средствами (гипсовые лонгеты, шины).
Хирургические методы лечения местных инфекционных осложнений ранений:
- Вторичная хирургическая обработка (ВХО) раны (по вторичным показаниям).
- Полноценное дренирование.
- Раннее закрытие раневой поверхности.
Особенности ВХО раны:
- Применение при хирургической обработке ран, осложненных инфекцией, общего или регионарного обезболивания.
При обширных инфицированных ранах местная анестезия не может создать обезболивания, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дренирования раны, фасциотомии и наложения швов.
- Рассечение раны должно включать широкое раскрытие фасциальных футляров, не только позволяющее хорошо рассмотреть рану, но и обеспечивающее восстановление жизнеспособных тканей и улучшения их кровообращения.
- Иссечение является основным содержанием ВХО. Цель – обеспечить удаление из раны некротических и нежизнеспособных тканей.
Объем иссечения определяется:
- Границами некроза.
- Границами гнойного серозного воспаления.
- Видом и функциональной значимостью пораженных тканей.
- Анатомической и функциональной целесообразностью.
- Возможностями сохранения тканей, пораженных раневой инфекцией, с помощью консервативного лечения.
- Состоянием раненого.
Подлежат безусловному удалению помимо мертвых тканей пораженные инфекционным процессом плотная соединительная ткань (участки сухожилий, фасций), хрящевая ткань и кость. Инфекционный процесс в этих тканях консервативными способами остановить нельзя.
- Максимальное устранение условий для колонизации и размножения микроорганизмов, подавление возбудителей раневой инфекции путем:
а) создания тканевых барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции.
б) тщательным гемостазом с предотвращением образования гематом, замкнутых пространств. Необходимо предельно сберегательное отношение к коже и стремление при первой возможности к восстановлению кожного покрова.
- Стремление к раннему закрытию ран. Непременным условием прекращения местного инфекционного процесса является восстановление покровных тканей как барьера между внешней и внутренней средой.
- Дренирование ран при ВХО:
Пассивное дренирование – использование марлевых тампонов и трубчатых дренажей различных диаметров. Применяется лишь при лечении ран с минимальными признаками раневой инфекции. Для лечения ран, осложненных раневой инфекцией, методы пассивного дренирования малоэффективны и нередко наносят прямой вред раненому, т.к. быстро сопровождаются прекращением оттока раневого отделяемого вследствие физически-химических свойств гноя.
Активное дренирование. Заключается в сочетании:
- Аспирации отделяемого из раневой полости.
- Постоянное промывание полости и раны.
- Прямое воздействие на раневую микрофлору и стенки раневой полости с помощью вводимых антибиотиков, антисептиков и протеолитических препаратов. Наиболее эффективны при лечении гнойной раны силиконовые двухпросветные трубчатые дренажи или несколько однопросветных дренажей, обеспечивающих активное дренирование.
Сочетание всех трех элементов активного дренирования является наилучшим, но требует специального оснащения. В военно-полевых условиях наиболее простым и удобным является длительное активное дренирование «проточным способом» или вакуумный дренаж по Редону.
При любом способе дренирования трубку следует помещать точно по дну гнойной полости и выводить ее через самый низкий участок гнойного очага. Важным моментом является подведение дренирующих элементов через отдельные проколы, вне кожной раны, т.к. здоровые ткани более устойчивы к инородному телу (дренажу) и дают меньше осложнений.
Показание к наложению швов:
- Полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой инфекционного очага и консервативным лечением.
- Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны.
- Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного натяжения. Применение швов после хирургической обработки не означает наложения «глухого» шва на инфицированную рану. Необходимо сочетание шва инфицированной раны с активным дренированием, обеспечивающим полноценный отток отделяемого из раневой полости. Если края раны трудно сблизить без натяжения, то показана кожная пластика местными тканями или свободная пластика расщепленными лоскутами.