Автор: Артем Куценко, тренер Медсанбат

Особливості вогнепальної рани Doc (220.3 KiB, 1009 downloads)

Рана_1_doc

Всі вогнепальні рани з моменту їх отримання містять різноманітні мікроорганізми (первинне мікробне забруднення). При невмілому наданні медичної допомоги мікроби можуть потрапляти в рану з навколишнього середовища (вторинне мікробне забруднення).

Бактеріальне забруднення потрібно відрізняти від рани інфікованої, коли мікроби, потрапивши в нежиттєздатні тканини, завдають патогенного впливу на рановий процес і організм загалом.

Зазвичай, вогнепальні рани заживають вторинним натягненням. Вони практично завжди бувають відкритими  внаслідок значного дефекту тканин, а також наявності некротизованих тканин з утворенням грануляцій, що часто супроводжується виділенням гною.

Всі вогнепальні рани слід розглядати як інфіковані та піддавати їх хірургічній обробці. Її якісне виконання багато в чому залежить від чітких уявлень хірурга про особливості вражаючої дії різних  снарядів і характері  пошкоджень, які вони викликають.

Хірургічна обробка рани сприяє профілактиці ранової інфекції, успішному загоєнню рани і отриманню більш сприятливих функціональних результатів. Ця операція в кожному випадку складна, трудомістка, своєрідна. Якість її проведення має вирішальний вплив на весь процес загоєння рани.

Первинна хірургічна обробка (ПХО) — перше  для  пораненого оперативне втручання, виконане через первинні показання з приводу самого пошкодження тканин. Основне завдання — створення несприятливих умов для розвитку ранової інфекції.

Вторинна хірургічна обробка — втручання, яке здійснюється з приводу наступних (вторинних) змін у рані, викликаних найчастіше розвитком інфекції.

Повторна хірургічна обробка — операція, друга за рахунком, проведена ще до розвитку ранових ускладнень при неповноцінності первинної обробки.

 ПХО тим ефективніша, чим раніше вона проводиться. Вона повинна робитися в будь-які терміни залежно від характеру поранення, стану пораненого і сформованої бойової та медичної обстановки.

Розподілення  ПХО  відповідно до  термінів  виконання:

1.Рання ПХО, проведена в перші 24 години з моменту поранення, коли вдається оперативним втручанням попередити розвиток інфекції.

2.Відкладена  ПХО, проведена у перші 48 годин до появи клінічних ознак ранової інфекції.

3.На пізню ПХО рани, проведену пізніше 48 годин з моменту поранення вже при явищах нагноєння рани (профілактика більш загрозливих інфекційних ускладнень).

Первинна і вторинна хірургічна обробка рани здійснюються однаково. Виняток іноді становить пізня первинна та вторинна хірургічні обробки, які можуть зводитися лише до забезпечення вільного відтоку виділень з рани при інфекційних ускладненнях, що вже розвинулись,  шляхом розтину флегмони, гнійних затіків, накладення контапертур і гарного дренування. Висічення мертвих тканин в ці терміни вдається зробити більш повно, тому вже до цього часу виразно намічається відмежування їх від живих тканин (демаркація).

Показання до ПХО рани відсутні при наступних видах поранень:

  1. Наскрізних кульових з точковими виходами і вихідними отворами, при відсутності напруги тканин в області рани і ознак пошкодження магістральних кровеносних судин.
  2. Кульових, осколкових (дрібними осколками) пораненнях грудей і спини без ознак роздроблення кісток, симптомів проникаючих поранень і внутрішньої кровотечі.
  3. Поверхневих множинних пораненнях дрібними осколками. Ці рани заживають без ускладнень.

Профілактиці ускладнень сприяє застосування антибіотиків.

ПХО ран протипоказана пораненим у стані шоку (тимчасове протипоказання) і пораненим в агонії.

До хірургічної обробки поранений повинен бути оглянутий при знятій пов’язці, що дозволяє уточнити поранення, визначити напрямок ранового каналу при наскрізних пораненнях, вивчити рентгенівські знімки, якщо вони є і намітити попередній план ПХО.

ПХО слід проводити при суворому дотриманні асептики, антисептики і застосуванні адекватного знеболення (допомога асистента при цьому вкрай бажана).

При виборі методу знеболення необхідний індивідуальний підхід із врахуванням стану пораненого і характера поранення. Іноді ПХО передує і супроводжує протишокова та інфузійно-трансфузійна терапія.

Якщо пораненого вирішено оперувати під наркозом, то при виборі методу керуються такими міркуваннями: короткочасні втручання (тривалістю не більше 30-40 хвилин), які не супроводжуються розкриттям плевральної порожнини і не пов’язані з проведенням реанімаційних заходів, допустимо виконати під масочним наркозом із збереженням спонтанного дихання і використанням сучасних наркозних препаратів. У цих випадках для вступного наркозу використовують потужні наркотичні препарати (тіопентал, фторотан, циклопропан), а підтримують наркоз за допомогою будь-якого наркотичного засобу з таким розрахунком, щоб глибина анестезії була в межах першого-другого ступеня хірургічної стадії. В інших випадках застосовують ендотрахіальний наркоз із використанням м’язових релаксантів і штучною вентиляцією легень. Цей наркоз прямо показаний, якщо у пораненого спостерігаються до операції порушення життєво важливих функцій (дихання, кровообіг), або якщо можна очікувати цих порушень в процесі майбутньої операції. Якщо операція проводиться під наркозом, то і в цьому випадку для поліпшення трофіки тканин в зоні молекулярного струсу їх слід широко інфільтрувати 0,25% розчином новокаїну.

Незалежно від масштабу втручання і виду знеболювання оперований повинен знаходитися на операційному столі в горизонтальному положенні. Ретельно готують операційне поле: збривають волосся навколо рани в широких межах, знежирюють, очищують шкіру і обробляють антисептиком.

Основними елементами хірургічної обробки вогнепальної рани є її розсічення, висічення нежиттєздатних тканин, по можливості відновлення анатомічних взаємовідносин в рані і адекватне її дренування.

Хірургічну обробку рани починають з розсічення раневого отвору, який здійснюють по ходу м’язових волокон. Довжина розрізу повинна бути достатньою для того, щоб можна було, розвівши розітнуту рану гачками, проникнути в її глибину.

Рана_2_doc

Для забезпечення гарного доступу в глибину рани потрібно широко розсікти апоневроз з поперечними надрізами на кінцях його у вигляді букви Z.

Рана_3_doc

Цей хірургічний прийом зменшує набряк і напруження тканин, покращує кровообіг і мікроциркуляцію, істотно зменшує величину вторинного наркозу, підвищує опірність тканин до розвитку інфекційних ускладнень.

При ревізії рани з неї видаляють кров зі згустками, тканинний детрит, чужорідні тіла, промивають рану антисептиком і встановлюють ступінь пошкодження тканин і обсяг втручання. Після цього приступають до основного етапу — видалення нежиттєздатних тканин.

Шкіру потрібно сікти скальпелем дуже економно, зачіпаючи лише нежиттєздатні її ділянки.

Рана_4_doc

Підшкірну клітковину січуть в широких межах, тому вона малостійка до розвитку інфекції. М’язи січуть ножицями до здорових ділянок, про що свідчить їхня кровоточивість і скорочуваність при висіченні, блискучий рожевий колір. В процесі операції всі кишені і додаткові ходи, які є збоку від ранового каналу, повинні бути розкриті.

Рана_5_doc

Одночасно з хірургічною обробкою рану промивають антисептичним розчином для видалення раневого детриту і мікробів; інструменти і рукавички змінюють або миють в ході операції.

Пошук і видалення сторонніх тіл, розташованих далеко від ранового каналу, не повинно бути небезпечнішим для пораненого, ніж саме поранення.

При наскрізних пораненнях кінцівок і з довгим раневим каналом часто здійснюють роздільну хірургічну обробку рани з боку вихідного і вхідного отворів. У процесі операції судини, які кровоточать, лігірують.

При великих сліпих пораненнях з вхідним отвором на передній поверхні тіла для забезпечення хорошого дренування рани при можливості накладають контрапертуру з протилежного боку. Оперативне втручання завершується інфільтрацією навколо рани розчином антибіотика широкого спектру дії.

Первинний шов на вогнепальну рану як заключний етап ПХО неприпустимий. Він може бути накладений тільки при пораненнях обличчя, волосистої частини голови, пораненні мошонки і статевого члена, проникаючих пораненнях грудей з відкритим пневмоторексом (тільки до шкіри), поранення суглоба (тільки на капсулу).

При глибоких великих пошкодженнях в ранову порожнину вводять трубчасті дренажі з бічними отворами для зрошення рани розчином антисептиків з антибіотиками.

Рана_6_doc

Обсяг і характер відновлення анатомічних взаємовідносин в рані залежить від етапу медичної евакуації, де відбувається ПХО рани.

На етапі кваліфікованої медичної допомоги при пораненні магістральної судини з явищами некомплексірованной ішемії (порушення рухів і чутливості дистальніше місця поранення) для відновлення кровотоку використовують тимчасове протезування кінців судини пластиковою трубкою, що дозволяє зберегти кінцівку і виграти час для остаточного відновлення кровообігу на етапі спеціалізованої медичної допомоги.

На етапі спеціалізованої медичної допомоги при хірургічній обробці кістково-м’язової рани відновлюють опорну функцію кінцівки з використанням найбільш раціонального способу її фіксації, зшивають нерви, сухожилля, закривають дефекти кістково-м’язової трансплантатом на живильній ніжці, здійснюють різні види пластики та інші втручання.

Поранена частина тіла після операції повинна знаходитися в умовах максимального спокою. При травмі кінцівки застосовується транспортна іммобілізація незалежно від пошкодження кістки.

У післяопераційному періоді продовжують систематично вводити антибіотики і ретельно спостерігати за станом пораненого. Відповідно до показань здійснюють інтенсивну терапію, переливання крові, крове- і плазмозамінників та інші заходи, спрямовані на нормалізацію порушених функцій організму.

При відсутності ознак ранової інфекції, задовільний стан пораненого, а також у тому випадку, якщо йому не належить евакуація, протягом перших 5-6 днів накладається відстрочений первинний шов. Цей шов, який має усі достоїнства первинного шва, проте менш небезпечний і не подовжує строків лікування. Нерідко закривати рану швами вдається в більш пізні терміни, коли некротичні тканини вже відторглись і утворилася грануляційна тканина. Шов, накладений на гранулюючу рану з рухомими краями, називається раннім вторинним швом. Іноді тривалий час через затягування термінів відторгнення некротичних тканин не вдається закрити рани швом. У ній утворюється рубцева тканина. Шов, який накладають на рану після висічення рубцевої тканини, називають пізнім вторинним швом.

Успіх лікування поранених багато в чому залежить від ретельного догляду за ними, спостереження, раціонального лікування та харчування, своєчасного виявлення ускладнень та їх ліквідації.

Навіть виконана і в ранні терміни ПХО вогнепальної рани не гарантує від появи нових вогнищ некрозу (живильного середовища для мікробів) і розвитку інфекційних ускладнень. Тому часто ПХО ран доповнюють різними хімічними і фізичними методами її очищення.

При лікуванні ж гнійних ран на етапі спеціалізованої медичної допомоги цілком виправдана активна хірургічна тактика, застосування якої значно скорочує терміни лікування і покращує функціональні результати.

Найбільш характерні порушення принципів ПХО:

  1. Проведення нерадикальної хірургічної обробки вогнепальної рани із залишенням незупиненої кровотечі життєздатних тканин, сторонніх тіл, осколків снарядів, кісткових фрагментів, нерозсічених фасциальних футлярів.
  2. Накладення первинних швів після завершення хірургічної обробки у всіх без обмеження випадках.
  3. Висічення пошкодженої шкіри у вигляді «п’ятаків» при множинних поверхневих пораненнях дрібними осколками.
  4. Спроба надання спеціалізованої медичної допомоги на етапі кваліфікованої допомоги, особливо при пораненнях голови і кінцівок.
  5. Необгрунтоване розширення показань до невідкладних хірургічних втручань на етапі кваліфікованої медичної допомоги пораненим в голову, груди і кінцівки.
  6. Проведення оперативного втручання пораненим в стані шоку без відповідної протишокової інфузійно-трансфузійної терапії.
Share This