Медсанбат: Медицина в холодну погоду

Як медик спеціального призначення ви повинні володіти досвідом “оперативної медицини.” Надзвичайно холодна погода може мати летальні наслідки для непідготовлених людей. Ваші знання медичних аспектів маніпуляцій в холодну погоду сприятимуть успіху місії

Перший предмет, який ми розглянемо – механізми терморегуляції та фізіологічна реакція організму на втрату тепла.

Тепло втрачається різними терморегуляційними шляхами.

Цей процес може бути прискорений різними факторами, такими як погана ізоляція, вологий одяг або судиннорозширюючими засобами, кавою або алкоголем.

Основними механізмами втрати тепла є теплопроведення, конвекція, випромінювання, випаровування.

Теплопроведення: Тепло втрачається через безпосередній контакт. Тепло витікає з вищого джерела (людина) до нижнього джерела (земля, вода). Це відбувається на молекулярному рівні, коли одна молекула передає свою енергію іншій. Цей механізм втрати тепла дуже важливий при зануреннях, так як теплопровідність води в 25 разів більша, ніж повітря. Це також стосується мокрого одягу.

Приклад: у той час як втрата тепла шляхом теплопровідності – це лише зазвичай 2% від усієї втрати, вона може збільшитися до 10%, якщо людина у вологому одязі. Ось чому надмірне потовиділення – це убивця!

Конвекція: втрата тепла спричиняється рухами рідин або газів по всьому тілу, при цьому тіло втрачає тепло. Найкращим прикладом є переохолодження під дією вітру. Підігріті молекули на поверхні тіла втрачаються під дією вітру, спричиняючи втрату тепла. Кількість тепла, яку тіло втрачає, пропорційна щільності та швидкості руху речовини. Індекс охолоджувального впливу вітрудає показники втрати тепла по відношенню до атмосферної температури повітря.

Ризик: Конвекція, яка виникає під впливом вітру (відкритий транспортний засіб, турбулентність повітря, викликана гвинтами гелікоптера), може призвести до холодових травм.

Детектор: взаємодопомога у перевірці шкіри обличчя та шиї.

Випромінювання –втрати тепла шляхом інфрачервоного випромінювання. Цей механізм може спричинити 50% втрату від загальної втрати тепла організмом. Втрата тепла залежить від градієнта температури, яке відбувається при падінні температури нижче температури тіла (37C). Втрата тепла відбувається пропорційно площі поверхні тіла. Голова зазвичай втрачає найбільше тепла шляхом випромінювання.

Випаровування – це втрата тепла шляхом перетворення рідини в газ. Коли вода в поті (рідині) випаровується та перетворюється в водяну пару (газ), при цьому забираючи енергію у вигляді тепла.Тим самим відбувається віддача тілом тепла. Як і теплопровідність, випаровування залежить від градієнта, але більше від температури та вологості, які є визначальними факторами. Пам’ятайте, що тепло і об’єм вологи постійно втрачається шляхом нечутливого потовиділення та дихання, а також через піт від будь-якої діяльності.

Механізми втрати тепла

Ризик: Будь-яка пошкоджена ділянка поверхні тіла сприйнятлива до втрати тепла шляхом випромінювання.

Детектор:Покривання пошкоджених тканин дозволяє зберегти тепло в холодну температуру. Особливо одягнувши шапку та покриваючи шию.

Ризик:нечутливий піт та дихання можуть призвести до значної втрати тепла та дегідратації (зневоднення).

Детектор:Зрозумійте, якце відбувається, і заміряйте обсяги, перевіряючи колір сечі на снігу (квіти на снігу) та пийте достатньо води для підтримання світлого кольору сечі.

Занурення в холодну воду

Ризик гіпотермії надзвичайно зростає при зануренні в холодну воду (< 1 г у воді при температурі 10^oС. Тепло втрачається шляхом теплопровідності. Теплопровідність води в 25 разів вища ніж повітря.Навіть вологий від поту одяг спричиняє втрату тілом тепла. Вологий одяг підвищує ризик холодових травм, таких як гіпотермія, тому важливо вдягатися пошарово та вентилюватися під час фізичної активності, що дозволить знизити рівень вологи від запотівання. Залишайся сухим або помреш!

Переохолодження в умовах вітру

Переохолодження під дією вітру – це гарний приклад втрати тепла шляхом конвекції, комбінації холоду та вітру. Ефект дії зростає, якщо людина волога від поту.

Використовуйте облік охолоджувального впливу вітру для оцінки ризиків та визначте план оцінки цих ризиків.

Ризик:Небезпека замерзання незахищеної плоті, зростаюча небезпека – плоть може змерзнути протягом 30 хвилин.

Протидія:Переконайтеся, що немає незахищених ділянок шкіри – використовуйте метод взаємодопомоги для оцінки незахищеної плоті, особливо навколо обличчя і шиї, обов’язкова взаємна перевірка кожні 20-30 хвилин; взувайте військові берці при температурі нижче (-18 ° С)та уникайте спітніння.Тривалість завдання повинна бути максимально короткою.

Облік охолоджувальної дії вітру

Фізіологічна реакція організму на гостру холодну погоду

Тіло людини має кілька захисних механізмів, які допомагають зберігати тепло у відповідь на холодну погоду. Це відбувається за рахунок двох паралельних процесів: поведінкової регуляції температури та фізіологічної регуляції температури.

Поведінкова терморегуляція включає уникнення або зменшення впливу холоду за рахунок одягу або укриття, а також підвищення фізичної активності.

Фізіологічна терморегуляція включає захисні механізми: два механізми за рахунок яких це досягається – виробництво тепла та збереження тепла.

• Виробництво тепла досягається за рахунок збільшення метаболічного тепла, відомого як тремтіння
• Збереження тепла здійснюється за рахунок звуження судин

Робіть вправи: М’язи продукують найбільше тепла під час роботи.

Тремтіння: випадкові, неефективні тремтіння наших м’язів. Продукує в 5 разів більше тепла ніж наш базовий рівень метаболізму. Це перший захист від холоду.

Парадоксальне роздягання

“Чому деяких людей, які вмирають від оголення тканин/гіпотермії ,знаходять в процесі роздягання?”

Це відомо як‘парадоксальне роздягання.’

Відповідь: Тіло вже не в змозі продукувати захист від холоду, такі як звуження судин та тремтіння (помірна/важкагіпотермія). Тепла кров починає спрямовуватися від органів до периферійних тканин (розширення судин) та людина починає відчувати надмірне тепло і починає роздягатися для подальшого зниження температури. Гаряча кров постраждалого, яка прямує від органів до периферії, в поєднанні з роздяганням, спричиняє ще швидше падіння температури тіла. Це прискорює смерть людини від переохолодження та є результатом, в іншому випадку, парадоксального роздягання.

Фактори, які можуть спричиняти холодові травми 

У холодну погоду середовище може безпосередньо вплинути на здоров’я людини. Вітер, дощ, сніг і лід можуть погіршувати ефект холоду. Завжди враховуйте охолоджувальний вплив вітру і вологі холодні умови у плануванні та оцінці ризиків місії. Найбільший ризик – потрапити зненацька у шторм без належного укриття.

Оперативні проблеми: тривалі операції на відкритому просторі без можливості доступу до укриття, тривалі неактивні періоди, такі як перебування у засідці або довге патрулювання / перебування на точці спостереження. Місцевість має ключове значення, важливо не забувати враховувати такі фактори, як великі висоти (збільшує небезпеку отримання обмороження). Температура падає ~ на 4 градуси з кожними 1000 футами висоти (1 фут – 30,48 см). Вітри є суворіші на великій висоті і зменшується укриття вище лінії дерев. Важливими факторами для уникнення надмірного стомлення і перегрівання є пора року (сезонні погодні умови) та необхідність коригування циклів роботи / відпочинку.

Попередні холодові травми: Військові з попередніми холодовими травмами є більш вразливою групою. Ці солдати повинні бути ідентифіковані своїми командирами, які повинні тримати їх на постійному контролі.

Втома: Це надзвичайно важливий фактор впливу на людей, які отримали холодові травми. Холодові травми рідко трапляються у здорових людей з достатнім харчуванням, одягом та обладнанням. Війська, які зазнали поразки або перебувають на відпочинку з недостатнім сном, малою кількістю їжі та без надії, стають апатичними до профілактики холодових травм. Вони знаходяться в групі підвищеного ризику.

Інші травми: Бойові поранення надалі провокують холодові травми. Також хронічні захворювання, такі як алкоголізм або наркоманія, діабет, бездомність та крайній вік є ризиками для холодових травм.

Дегідратація (зневоднення): Вода необхідна для поповнення втрат через нирки, шкіру і легені. Вимоги тіла можуть збільшуватися в холодну погоду через втрату води шляхом потовиділення під час роботи (пересування у важкому одязі, снігоступах, катання на лижах, альпінізм). Зневоднення знижує об’єм крові і робить людину більш сприйнятливою до холодових травм. Відчуття спраги не буде гарним індикатором зневоднення. Потрібний свідомий контроль за вживанням достатньої кількості рідини.  Іноді потрібно докладати зусилля, щоб споживати достатню кількість рідини. Люди не хочуть пити холодну воду в холод, тому вам, можливо, доведеться готувати теплі солодкі рідини. Обсяг 2-6 літрів кожні 24 години. Остерігайтеся діуретиків (алкоголь, кофеїн), оскільки вони збільшують сечовиділення. Алкоголь, що більш важливо, погіршує можливості людини адекватно оцінювати власний стан.

Недоїдання: Зараз не час для дієти! Ваше тіло потребує на 10 -25% калорій більше на добу в холодну погоду. Недостатнє харчування, захворювання або травми, які ослаблюють реакцію організму на холодовий стрес, призводять до ризику отримання холодових травм. Діяльність на виживання, така як приготування їжі, топлення снігу для води, побудова укриття, збирання вогню вимагають роботи. Готові сухі пайки – це хороший варіант для операцій в холодну погоду, іншим варіантом є арктичні пайки, які містять снеки з високим вмістом вуглеводів. 4500кл/доба

Гіпотермія

Гіпотермія загальне зниження внутрішньої температури тіла через втрату тепла більш швидкими темпами ніж воно може бути відтворено. Переохолодження може відбутися при температурі вище точки замерзання, особливо від занурення в холодну воду або під впливом холоду та вітру. Фізична втома і недостатнє харчування можуть підвищити ризик переохолодження.

Гіпотермію важко розпізнати на ранній стадії. Слідкуйте за такими ознаками та симптомами:

• Незвично заглиблена у себе або дивна поведінка
• Дратівливість, сплутаність свідомості
• Уповільнена або невиразна мова
• Порушення зору
• Неузгоджені рухи
• Безпам’ятство
• Температура тіла людини під час гіпотермії нижче<35^oC.

Фактори ризику:

• Травма, при якій втрата крові тільки збільшує падіння температури тіла. Комбінований вплив холоду та вітру (охолоджувальна дія вітру), або холоду та вологи (занурення в холодну воду) спричиняє втрату тепла шляхом конвекції та тепловіддачі. Інші фактори ризику – невідповідний одяг або спорядження, недостатність підготовки, тривалі операції та довгі періоди неактивності, такі як перебування у засідці положення або довге патрулювання / перебування на точці спостереження.

• Температура замерзання не обов’язково спричиняє гіпотермію. Більшість людей вважають, що стан гіпотермії асоціюється з тривалим впливом холоду, проте цей стан може бути спричинений перебування людини у вологих умовах. Навіть вологий від поту одяг може спричинити тепловіддачу, яка в свою чергу призводить до гіпотермії. Гіпотремія частіше зустрічається у людей, які перебувають у стані сп’яніння, або мають супутні захворювання, дуже молоді або дуже старі.

Примітка: Лікуйте гіпотермію до відмороження. Гіпотермія – це випадок невідкладної медичної допомоги.

Спектр гіпотермії може бути розділений на три зони,включаючи легку, середню (помірну) та важку гіпотермію.

Примітка:Температура тіла вимірюється ректально за допомогою термометра, призначеного для вимірювання температури при охолодженні. Більшість звичайних термометрів мають позначки до 34,5^oС. Ректальний спосіб вимірювання температури тіла є найбільш точним. Оральний, вушний або пахвовий не покажуть точну температуру тіла.

Ректальний термометр дозволяє вимірювати температуру від 25^o C до 40° C

Уникайте грубого поводження з жертвами з помірною та важкою формами гіпотермії – це може призвести до фібриляції шлуночків або асистолії. Потрібно уникати тривалого “лікування на полі бою”, зусилля мають бути спрямовані на запобігання подальшої втрати тепла на шляху в місце призначене для лікування. Пасивне зовнішнє зігрівання з сухим ізоляційним матеріалом, спальний мішок або куртка, сухий одяг і шапка, мінімізує тепловіддачу і випромінювання.

Видаліть мокрий одяг з постраждалих та добре їх ізолюйте (хімічними колодками, спальними мішками і пляшками з гарячою водою). Пацієнт повинен перебувати в горизонтальному положенні, щоб уникнути ортостатичного зниження артеріального тиску, не дозволяється навантаження або масаж кінцівок, які можуть призвести до вторинного зниження температури тіла через відновлення потоку крові в кінцівках. Якщо ваш пацієнт у стані, щоб пити оральні рідини, дайте йому теплі солодкі напої, такі як рідке желе. Якщо є якась небезпека аспірації через зниження рівня свідомості, введіть теплу рідину внутрішньовенним шляхом.

Внутрішньовенні рідини –  внутрішньовенне введення теплого ізотонічного розчину натрію хлориду 250 -500мл, підігрітого до 37-41 градусів С, та 5% глюкози. Намагайтеся уникати лактат розчин Рінгера, бо холодна печінка не може метаболізувати лактат.

Стабілізуйте температуру тіла постраждалого.

Легка гіпотермія

визначається при температурі тіла від 35 до 32 градусів С. На цьому рівні захисні механізми людини від впливу холодної температури продовжують працювати. Людина може бути блідою через максимальне звуження судин. Неконтрольоване тремтіння спрацьовує як спроба отримання тепла. Психічний стан погіршується, з різним рівнем апатії або різкою зміною настрою, часто солдати замкнуті або роздратовані. Плутанина, атаксія (некоординована хода) та дезорієнтація мають місце.

Термін холодовий стрес було запроваджено з метою посилання на легку гіпотермію як причину втрати солдатами військової витримки. Це може призвести до неможливості виконання обов’язків постраждалою людиною. Профілактика гіпотермії включає навчання про вплив холодового стресу, з метою визначення стану людини по першим ознакам гіпотермії, а також знання щодо перших кроків зігрівання людини для попередження погіршення стану.

Збільшення частоти сечовипускання у зв’язку з збільшенням ренальної перфузії (холодний діурез), це результат звуження судин крові до внутрішніх органів.

Підвищення життєво важливих функцій також буде спостерігатися під час легкої гіпотермії. Хороші прогнози у людей з легкою гіпотермією, які здатні самостійно відігрітися.

Основні показники – спотикання, плутання, бурмотання та бурчання.

Уникайте подальшої втрати тепла. Дуже важливо змінити ситуацію або умови, за яких втрачається тепло. Змініть одяг з вологого на сухий. Розгляньте можливість набору сухого одягу для таких пацієнтів (поліпропіленовий топ, низ, шкарпетки та шапка). Ізолюйте хворого зверху та знизу, використовуйте відповідну ізоляцію для пацієнта. При можливості тримайте пацієнта в укритті або близько до вогню. Заохочуйте пити теплу солодку рідину (без кофеїну або алкоголю). Якщо пацієнт перебуває в стані легкої гіпотермії, але добре напоєний та ізольований від подальшого охолодження, його стан в безпеці. Прогноз позитивний.

Умови евакуації: Щодо евакуації рішення повинно бути суб’єктивним, евакуація не потрібна, якщо пацієнт у змозі сам себе зігріти.

Помірна гіпотерміявизначається при температурі тіла від 32^oта27^o С.

Захисні механізми вичерпані та кров’яний тиск, частота серцевих скорочень та частота дихання зменшуються. Постраждалі будуть проявляти крайню дезорієнтацію в просторі та часі, а також матимуть розширені зіниці та ригідність м’язів. Серцевий ритм порушується та, якщо зігрівання неможливе, пацієнт в кінцевому підсумку охолоджується до кімнатної температури (пойкілотермія) та помирає. Може відбуватися парадоксальне роздягання, коли людина втрачає захисні механізми звуження судин та тремтіння. Тепла кров хлине від серця до шкіри та кінцівок, і постраждалий відчуває перегрівання та починає роздягатися.

Запам’ятайте: втрата рефлексу тремтіння, невиразна мова та психічна загальмованість є ознаками гіпотермії.

При помірній гіпотермії, можливість пацієнта досягти пасивного відігрівання шляхом тремтіння виснажується, тому догляд повинен бути більш суворим. Уникайте подальшої втрати тепла. Звільніть постраждалого від вологого або скривавленого одягу та замініть його сухим.Будьте обережні,щоб уникнути серцевої аритмії. Покладіть постраждалого у горизонтальну позицію, щоб уникнути ортостатичної гіпотензії. Пацієнт втрачає усі свої захисні механізми для зігрівання свого організму. Ізолюйте пацієнта. Зовнішнє зігрівання може включати м’яке зігрівання голови, шиї, грудей, пахв, паху та живота. Використовуйте пляшки з теплою водою, електрогрілки, хімічні пакети та теплі вологі рушники. Розмістіть одну або двох людей у спальному мішку з постраждалим для шкірного контакту. Не давайте пити рідини, якщо є хоча б найменша ознака аспірації, оцініть стан свідомості. Введіть внутрішньовенно підігрітий фізіологічний розчин з 5% глюкози (250-500мл).

Умови евакуації: При помірній гіпотермії евакуація необхідна.

Важка гіпотермія

визначається при зниженні температури тіла нижче 27^o С.

Це випадок невідкладної медичної допомоги. При такій температурі тіла пацієнт впадає в глибоку кому з розширеними зіницями та ригідністю м’язів. Кров’яний тиск буде ледь відчутний, а пульс буде низький, 10-20 ударів за хвилину. Небезпечні для життя аритмії, такі як шлуночкова фібриляція та асистолія провокуються найменшими рухами пацієнта.

Примітка: Люди у стані важкої гіпотермії можуть видаватися мертвими, але їх все ж можна врятувати, якщо надати невідкладну та жорстку допомогу.

Важка гіпотермія – це випадок невідкладної медичної допомоги, який вимагає суворого лікування. Такий пацієнт матиме зміни психічного стану, якщо він при свідомості, може відмовлятися від допомоги. Серце дуже чутливе при такій температурі, тому дуже важливо бути обережними. Уникайте подальшої втрати тепла. Зріжте та заберіть мокрий одяг. Розмістіть постраждалого у нагрітий спальний мішок разом з двома іншими людьми, забезпечуючи контакт шкіри з метою сприяння передачі тепла до пацієнта шляхом теплопровідності.

Визначте чи дихає пацієнт та прощупайте пульс.

Це дуже важливо, тому що при відсутності необхідності штучного дихання може виникнути фібриляція шлуночків, тому обов’язково використайте додатковий час для визначення наявності чи відсутності пульсу. Рятувальник повинен вислухати хворого та прощупати пульс щонайменше протягом хвилини для визначення його стану.

НЕ давайте нічого через рот.

Починайте з підігрітої рідини внутрішньовенно – використовуйте те, що маєте. 5% глюкоза у фізіологічному розчині – це перший вибір, але використовуйте будь-що з наявного. Намагайтеся уникати лактат розчин Рінгера, так як холодна печінка не може метаболізувати лактат.

Підігрітий зволожений O₂.

Примітка: Деякі рятувальники кажуть, що для внутрішнього введення при важкій гіпотермії важливо використовувати розчин з глюкозою, але немає жодного доказу того, що одна рідина краща за іншу. Лише HESPAN є найменш бажаним з будь-яких інших внутрішньовенних рідин.

Якщо пульс відсутній, починайте штучне дихання, якщо визначена фібриляція шлуночків, дефібрилюйте. Якщо постраждалий не дихає, допоможіть йому дихати.

Умови евакуації: Важка гіпотермія вимагає невідкладної медичної допомоги, ініціюйте евакуацію якнайшвидше.

Зігрівання

Давайте розглянемо варіанти зігрівання в умовах надання допомоги на полі бою.

Пасивне зігрівання використовується у стані легкої гіпотермії. Пацієнта вкривають сухими ізоляційними матеріалами в теплому приміщенні з метою мінімізації роботи природних механізмів збереження тепла.

Накриття тіла алюмінізованим матеріалами знижує втрату тепла. Термозахисні ковдри допомагають пацієнту повертати власне тепло. Запам’ятайте, що срібляста сторона ковдри прилягає до тіла людини.

Заберіть пацієнта з вітряного простору та звільніть його від вологого одягу.

Переконайтеся, що ізолюючі джерела тепла достатні і перегрівання пацієнта неможливе.

Застереження:Уникайте вторинного зниження температури, яке може стати наступним етапом зниження температури тіла (на кілька градусів) після порятунку. Це може статися, коли холодна кров від кінцівок починає рухатися до органів. Це може відбутися декількома шляхами. Розтирання або масаж кінцівок, дозвіл постраждалому рухатися одразу після порятунку, або занурення кінцівок в теплу воду. Можливе занурення лише тулуба (центру тіла) пацієнта у теплу воду.

Активне внутрішнє: Ви можете використати тепловий пакет для укриття мішка для внутрішньовенного введення, або мікрохвильову піч, якщо вона доступна. “Термальний ангел” – досить новий пристрій, який нагріває рідини до необхідних умов (повинен бути доступ до джерела живлення, т.ін., високо енергетичний мобільний механізований транспортний засіб).Інші методи включають промивання, яке може залежати від наявного обладнання та досвіду надавача допомоги.

Обмороження. Симптоми,  ступені, перша допомога та лікування

Зазвичай, обмороження описується за його клінічними проявами. Спочатку передбачити ступінь обмороженого ураження важко. Історично, обмороження поділяють за ступенем тяжкості, які базуються на гострих фізичних висновках після замороження та зігрівання.

Інший метод класифікації за глибиною ураження.

Військові використовують дві простих класифікації обмороження за глибиною ураження.

Поверхневі (без пошкодження тканин)

глибоке або важке(з втратою тканин). Дуже важливо відрізняти просте поверхневе обмороження від глибокого або важкого обмороження, так як відповідно до цього надаватиметься допомога.

Обмороження (Frostbite): обмороження відбувається тоді, коли шкіра піддається впливу температур, нижчих температури замерзання. По мірі розвитку обмороження шкіра починає німіти, та набувати сірого воскового білого кольору. Місце ураження буде холодним на дотик та відчуватиметься як жорстке або “дерев’яне”. Тканини обмороженої частини ушкоджуються через нестачу крові та утворення кристалів льоду.

Після відтавання, може виникнути набряк, що загострить травму. Найчастіше обморожуються руки та ноги, проте це може статися на будь-якій ділянці тіла, включаючи обличчя, вуха та ніс.

Примітка: Лікування гіпотермії повинно відбуватися перед лікуванням обмороження, так як вона може призвести до летальних наслідків.

*Поверхневе обмороження (Frostnip):Інший термін, який використовується для поверхневого обмороження або обмороження 1-го ступеню. Обмороження обмежене поверхнею шкіри. Шкіра виглядатиме червоною та опухлою. Не дивлячись на те, що це боляче, зазвичай не відбувається подальшого ураження під час зігрівання. Коли обмороження просувається глибше через шкіру та плоть – це вже глибше обмороження. Поверхневе обмороження повинно оглядатися та лікуватися серйозно, так як це може бути першою ознакою глибокого обмороження.

Поверхневе/Обмороження 1 ступеню (Frostnip): Відбувається обмороження шарів шкіри, епідермісу.

Важливо: немає втрати тканин

Симптоми обмороження зазвичай співставні тяжкості травми. Спочатку з’являється оніміння та біль, а потім слідує незграбність або почуття відсутності ураженої частини тіла. Відчувається екстремальний біль при відігріванні. Різні пацієнти можуть мати різні симптоми.

Обмороження 1-го ступеню/поверхневе (пухирі відсутні)

Ознаки та симптоми: періодична поява синіх крапок на ураженій частині

Обмороження 2 ступеню – глибше ураження шкіри, що може призвести до виникнення бульбашок з прозорою або молочною рідиною всередині. Уражається епідерміс та поверхнева дерма.

Ураження 2-го ступеню розвиваються протягом 12 годин з появою почервоніння шкіри та набряком навколишніх пухирів.

Обмороження 2-го ступеню (поверхневі пухирі з прозорою або молочною рідиною).

Геморагічні пухирі вказують на більш складне обмороження, так як ушкоджена глибша дерма.

Важливо пам’ятати, що проколювати пухирі не можна, так як це може призвести до висихання шкіри та подальшого пошкодження тканин

Глибоке або Тяжке/Обмороження 3-го ступеню: Обмороження всієї товщі шкіри (дерми)

Втрата чутливості

Пульсація – біль та печія

Геморагічні пухирі як результат обмороження глибокої дерми

Почорніння шкіри з некрозом місцевих тканин.

Це глибоке або тяжке обмороження, обмороження 3-го ступеню

Наявність геморагічних пухирів свідчить про глибоке ураження.

Ураження глибокої дерми.

Глибоке або тяжке/обмороження 4-го ступеню проходить через шкіру в м’язи та за їх межі, призводить до муміфікації та уражень кісток.

Не дозволяйте тканинам відтавати, якщо є загроза повторного замерзання під час евакуації.

Зігрівайте поверхневе обморожену частинув пахвовій западині, паховій області або в теплій воді.

Ваші дії при глибокому обмороженні:

Помістіть обморожену частину у воду (вихрову ванну) температурою 40 С на 15- 30 хвилин допоки шкіра не пом’якшає та не набуде свого нормального кольору.

Цей процес може викликати значний біль, проте дозволяє врятувати тканини.

Після відігрівання з’являється набряк, який тримається протягом 5 годин.

Пухирі з’являються протягом 6 – 24 годин після швидкого відігрівання.

Сильно обморожена тканина утворює сухий чорний струп протягом перших 9-15 днів.

Муміфікація утворює видиму лінію демаркації з 22 по 45 день.

Сприятливі прогностичні ознаки включають відчуття поколювання, повернення нормального кольору і чіткі пухирі з рідиною, які поширюються на кінці пальців.

Початкове лікування повинно включати системне лікування гіпотермії до обмороження, а також обробка інших травм та медичних станів.

 Лікування поверхневого обмороження на полі бою.

1. Накрийте щоки теплими руками допоки біль не мине.
2. Розмістіть розкриті поверхнево обморожені пальці під протилежні пахви, ближче до шкіри.

1. Розмістіть оголені поверхнево обморожені ноги під одяг на живіт напарника.
2. Не розігрівайте такими методами як масаж, біля відкритого вогню, замочуванням в холодній воді або розтиранням снігом.
3. Будьте готові до болю, коли уражене місце почне танути. Не відтаюйте та не відігрівайте глибокі обмороження допоки існує можливість повторного обмороження.
4. Евакуюйте постраждалого з підозрою на глибоке обмороження на базу для остаточного лікування.

У лікуванні глибоких обморожень дотримуйтеся таких правил.

1. Якщо обмороження вважається глибоким, не намагайтеся його лікувати на полі бою.
2. Дістаньтеся лікарні або пункту надання допомоги найшвидшим способом. Евакуюйте постраждалого на носилках.
3. Захистіть ушкоджену частину від подальшого ушкодження. Обгорніть кінцівки.
4. Не намагайтеся розморозити ушкоджену частину розтиранням, згинанням або масажем. Не розтирайте снігом, не занурюйте в холодну або гарячу воду, не наближайте до відкритого вогню або гарячого повітря, не використовуйте мазі або гарячі компреси. Постраждалому не можна самостійно пересуватися. Між тим, небезпека менша при пересуванні на заморожених ногах ніж після їхнього відморожування.

*Пам’ятайте, що гаряча вода (50^o-60^oF) є занадто гарячою. Термометром необхідно контролювати температуру води 40^o-42^o С. Заморожені кінцівки потрібно зігрівати допоки вони не стануть м’якими, пластичними та порожевіють на найбільш віддалених частинах обмороженої частини (зазвичай це не більше 30 хвилин). Якщо у вас немає термометра, використайте власну руку – якщо вода занадто гаряча і ви не можете занурити руку, значить вона загаряча і для пацієнта.

Білі або чисті пухирі є ознакою поверхневих уражень і можуть бути оброблені. Використовуйте алое вера або бацітрацин.

Залиште геморагічні пухирі недоторканими, вони є ознакою більш глибоких уражень і після обробки можуть призвести до висихання підлеглих тканин.

Висота кінцівки зводить до мінімуму набряк.

Протиправцева профілактика має місце, якщо вона не зазначена в історії імунізації.

Лікування:

Правець (Tetanus) -протиправцевий людський імуноглобулін(HTIG, Hyper-tet) 500 вводять внутрішньом’язово абобезпосередньо в рану.

Імунізація проти правцю 0.5 мл внутрішньом’язово на місці дислокації військ.

Парентеральні аналгезії необхідні для лікування болю під час розморожування

З видаленням омертвілих тканин краще почекати (4-8 тижнів, в деяких випадках місяців). Це дозволяє врятувати більшу частину тканини. Прояви можуть бути яскравими, проте хірургічне втручання варто відкласти, так як на перших етапах дуже важко оцінити ураження. З плином часу більше тканин можуть стати життєздатними. Тому існує приказка “заморозили в січні, ампутували в липні”.

Уникайте алкоголю та вдихання тютюну. Збільшіть кількість калорій для зцілення.

Ускладнення:

Підвищений ризик обмороження при менших впливах та погана холодостійкість є звичайним явищем для обмороженої кінцівки. Постійна втрата чутливості та гіпергідроз також є загальними наслідками.

Запобігання:

Взаємодопомога та взаємопідтримка є найважливішими заходами профілактики та повинні постійно використовуватися. Для неактивних періодів важливим є забезпечення достатнім одягом та укриттям. Обличчя, пальці рук та ніг повинні час від часу бути оглянуті з метою зберігання тепла і вчасного виявлення оніміння або затвердіння поверхні. Вуха потрібно час від часу нагрівати руками з тією ж метою.

Найбільшим ризиком є розвалення планів. Коли ви на відпочинку або ухиляєтеся від ворога. Втома, стрес, обмежена їжа та вода…

Ознаки та симптоми, лікування та методи профілактики траншейної стопи

Траншейна стопа (імерсійна травма) отримала свою назву від Першої світової війни, коли війська були змушені стояти в заповнених водою траншеях від декількох днів до декількох місяців і в результаті отримали цю травму. Імерсійна травма ніг була описана під час Другої світової війни з ознаками подібними до траншейної стопи, та описувала симптоми людей з рятівних паромів, які знаходилися у воді. Це холодова травма, яка спричиняється не обмороженням, а у випадках, коли шкіра піддається впливу холодної води або бруду протягом тривалого часу. Поєднання холоду та вологи пом’якшує шкіру, що викликає пошкодження тканин або інфекції. Вплив холодних, вологих умов на ноги призводить до звуження кровоносних судин, які можуть викликати місцеві нервово-судинні пошкодження.

Наріжним каменем такого типу травм є занадто вузькі затягнути чоботи. Холодна волога викличе втрату тепла, а набряк і звуження кровоносних судин вплине на ішемію тканин.

Ознобленнярук та ніг – це холодова травма, яка виникає внаслідок аномальної реакції людського тіла на холод. Озноблення – це результат звуження дрібних судин в шкірі під впливом холоду з наступним витоком крові в навколишні тканини після зігрівання. Болюча травма, яка спричиняє мале або не постійне погіршення. Травмована шкіра червона, опухла, а також ніжна, гаряча на дотик, можливе свербіння. Це ураження шкіри може розвинутися лише протягом годин впливу холоду. До озноблення потрібно поставитися дуже серйозно, так як воно може прогресувати в траншейну стопу. Профілактика та перша допомога такі ж, як для траншейної стопи.

Озноблення (Pernio) – це синонім, проте це ураження викликає більше болі та є результатом впливу холоду та вологи протягом довшого часу.

Траншейна стопа (імерсійна травма) Спочатку пацієнти скаржаться на поколювання та оніміння. Ноги бліді, крапчасті, нечутливі, непульсуючі та немобільні. Зігрівання ніг може бути дуже болючим, так як ноги стають гіперемічними. Зрештою формуються набряки та пухирі. Також може розвинутися гангрена.

Кінцівки холодні, вздуті та крапчасті. Як правило присутні ціаноз, синюшність шкіри, як результат ненасиченої киснем крові.

Зазвичай ураження розвивається в 3 стадії:

1-а стадія: уражена частина холодна, без болю. Відчувається слабкий пульс.

2-а стадія: уражена кінцівка гаряча на дотик, як наче горить, часом з’являється стріляючий біль.

3-ястадія: уражена кінцівка має бліду шкіру, ціаноз навколо нігтьового ложа та країв рани, знижується сила імпульсу..

Коли кінцівка відігрівається, шкіра стає теплою, сухою та червоною.Стрибки пульсу та біль. Уражена частина може свербіти, поколювати, та виявляти підвищену чутливість до холоду, можливо назавжди. Відновлення може тривати тижнями. Пошкодження нерва може бути постійним. Можливий розвиток пухирів, виразок та гангрени. Ампутація може бути необхідною.

Підвищений ризик уражень для солдатів, дислокованих в холодних вологих приміщеннях.

Солдати, які носять прогумовані чоботи, знаходяться у групі ризику, так як піт накопичується в чоботах та зберігає ноги мокрими.

Лікування: у більшості випадків проблема вирішується протягом кількох тижнів за умови, що особи з ураженнями будуть переміщені з вологих холодних умов.

Позбутися вологого одягу та замінити його сухим та теплим.

Зігрівайте повільно при кімнатній температурі. Уражена ділянка, ймовірно, набрякне, почервоніє, та стане гарячою на дотик після її зігрівання. Можуть сформуватися пухирі. Пацієнти можуть вимагати знеболюючі препарати.

Уникайте пересування на вражених кінцівках.

Підніміть ноги, щоб зменшити набряк.

Негайно зверніться до лікаря. Перш за все, не проколюйте пухирі, так як це може призвести до інфікування ділянки.

Постільний режим та уникнення травм. Лікування може тривати довгий період. Пацієнт може вимагати медикаментозного сну.

Профілактика траншейної стопи найважливіше.

Ці пацієнти неходячі. При перших ознаках постраждалих краще евакуювати. Солдат буде неходячим пацієнтом протягом кількох тижнів.

Профілактика:

Зберігайте ноги сухими та в теплі, змінюючи носки. Регулярно перевіряйте ознаки та симптоми цього стану. Мінімально зранку та ввечері. М’який масаж ніг покращить циркуляцію крові. Спіть в арктичних рукавицях на ногах. Захищайте ноги від ураження сухим взуттям. Суворе дотримання рекомендацій є абсолютно обов’язковим. Солдати, апатичні до ситуації, зазвичай нехтують піклуванням про свої ноги. Перевіряйте постійно!

Mедичні аспекти маніпуляцій за холодних погодних умов

Медична підготовка перед дислокацією. Огляньте усіх з метою ідентифікації осіб з попередніми гострими або хронічними станами (особливо з попередніми холодовими травмами), рівень фізичної підготовки, і т.ін..

Харчування.В екстремальних умовах харчування повинно бути більш калорійним (більше на 25-50%). Рекомендуйте збільшення колорій з вуглеводі. Їжа 4500 ккал/добу = 4  сухпайки або 1 раціон для холодної погоди. Тримайте під рукою перекус. Бажано забезпечення гарячим харчуванням по можливості.

Дегідратація (зневоднення). Вживайте воду, уся вода повинна бути перевірена перед її вживанням.

Лямбліоз в питній неочищеній воді часто зустрічається в гірських районах по всьому світу (для лікування призначається метронідазол 750мг протягом 10 днів).

Талий лід є кращим для вживання ніж сніг.

У екстремальних холодних умовах для уникнення замерзання воду потрібно зберігати ближче до тіла.

Перевіряйте свій стан, спостерігаючи за “квітами на снігу”, темно-жовта сеча або сеча кольору янтарю є ознакою зневоднення. Зневоднення знижує продуктивність та спричиняє різні медичні проблеми, наприклад холодові травми, запор, геморой, кам’яну хворобу нирок або сечових шляхів.

Спрага – це не єдина і не достатня ознака зневоднення! У разі необхідності проводьте гідратацію примусово. Вода повинна замінити піт та інші втрати рідини, зневоднену їжу – 5-6  кварт/добу (5,7 – 6,9 л/добу). Не їжте сніг!

Чадний газ (CO), пожежі та дими. Перші ознаки отруєння чадним газом: головний біль, сплутаність свідомості, запаморочення та сонливість.  Уникайте легко займистих джерел у закритому приміщенні. Уникайте сну в транспортних засобах з увімкненими двигунами, приготування їжі в наметах та сну в наметах з обігрівачами, які працюють від вихлопних газів. Будь-який солдат, знайдений без свідомості у транспортному засобі або наметі, повинен бути перевірений на отруєння чадним газом.

Пожежна охорона! Брезентовий намет може повністю згоріти за кілька хвилин. Перша допомога при виявленні ознак отруєння чадним газом: забезпечте достатнє насичення киснем. Примусова гіпервентиляція з використанням кисневої маскою (O2) дозволить прискорити видалення чадного газу з організму людини.

Тиснява та інфекції. Передача хвороб шляхом людина – людині посилюється тенденцією перебування великої кількості солдат у невеликих замкнутих просторах (намети, транспортні засоби, будь-які теплі місця). При можливості потрібно забезпечити вентиляцію приміщеннях та спати голова до ніг. Іншою причиною зростання захворюваності – погані санітарні умови в полі. Через холод та зниження мотивації солдати стають апатичними до дотримання особистої гігієни. Наголошуйте на профілактичних методах таких як миття рук після відвідування туалету і т.ін.

Вплив сонця.Навіть під час зимових операцій ви маєте можливість засмагнути, відображення ультрафіолетових променів від снігу та льоду та височини підвищують ризик сонячних опіків та сонячної сліпоти. Важливо використовувати сонцезахисний крем (сонцезахисний фактор SPF 15, без алкоголю) та носити захисні окуляри.

Контактне обмороження. Будьте обережні при роботі з відкритим паливом. Використовуйте захисні рукавиці. Не торкайтеся металу голими руками.

Очі: Обмороження рогівки – це фактичне замороження рогівки, що призводить до її помутніння та втрати зору. Зазвичай виникає у водіїв снігоходів, які не піклуються про захист очей. Також вразливою групою є особи, відповідальні за викид парашутистів.  Лікування – евакуація: можливо знадобиться пересадка рогівки. Профілактика: носіть повністю закритий захист для очей.

Запор та геморой: поширена проблема від час операцій в холодну пору року, у зв’язку зі зміною харчування, зниженням споживання води та добровільною затримкою дефекації з метою уникнення перебування в холодних або незахищених ділянках. Нормальні випорожнення можуть бути збережені з адекватним споживанням рідини та включенням фруктів або інших джерел клітковини у раціон.

Догляд: зволоження, дієтичні добавки (чорнослив) або проносні засоби, так як наприклад дуколакс або мінеральні олії (одна столова ложка двічі на добу) для змащення, м’які анестетики, наприклад дібукаін, гемороїдальні свічки, гідрокортизонові мазь для полегшення болю та зменшення свербіння геморою.

Дихання: симптоми фізичного навантаження на органи дихання може спостерігатися у людей, які дихають через шерстяну балаклаву. Вдихання маленьких волокон вовни є причиною. Рекомендується напівсинтетичні волокна для балаклав та лікування за допомогою інгалятора Proventil. Рівень респіраторних захворювань та хвороб підвищується у холодну погоду, люди починають притулятися один до одного з метою зігрівання. Намагайтеся постійно провітрювати спальні приміщення, також рекомендовано спати головою до ніг, щоб уникнути поширення інфекцій повітряно-крапельним шляхом.

Порятунок та евакуація: порятунок стає складнішим в холодну погоду, пересування у важкому одязі створюють навантаження санітарам-носильникам, сніг, туман чи бруд можуть зробити пересування наземного транспорту неможливим,  туман та сніг можуть зупинити авіаційну техніку. Якщо ви будете евакуювати постраждалого на спині або відкритим повітряним транспортом, зважте на охолоджувальний вплив вітру і достатньо ізолюйте пацієнта.

Рідини та медичні препарати: Внутрішньовенні вливання у холодну погоду. Не усі постраждалі автоматично вимагають внутрішньовенного вливання рідин. Враховуйте температуру повітря, рідини для внутрішньовенного введення, приміщення та місце ін’єкції, а також ваші можливості підтримувати їх температуру в допустимих межах (37-40 С).  Температура тіла пацієнта є дуже важливою. Не починайте внутрішньовенні маніпуляції, якщо температура тіла нижче 35С. Замерзла рідина для внутрішньовенного введення може використовуватися після розмороження.  Будь-які медичні засоби у флаконах, які можуть замерзнути при низьких температурах повинні зберігатися поряд з тілом людини. Деякі ліки, такі як манітол та протиправцева вакцина, заборонено використовуватися після замерзання.

Фактори ризику та методи профілактики холодових травм

Фізичні та психологічні ефекти холоду та темноти можуть негативно відобразитися на фізичній та розумовій роботі. З метою компенсації функціональних порушень під час впливу холоду багато команд розробляють  стратегію розподілу швидкості та точності. Холодни умовы потребують більше часу для виконання завдань. Деякі завдання повинні бути розподілені в команді, особливо ті, що вимагають спритності рук..  Реалістичне навчання в холодну погоду формує впевненість у здатності до виживання та виконання завдань у холоді. Тренінгові програми по встановленому порядку дій (ВПД), які оптимізують фізичну форму, практикують носіння одягу в холодну погоду та налагодження устаткування, є дуже важливими.

Профілактика холодових травм – це перше і найнеобхідніше завдання у лікуванні. Нижче наведені деякі стратегії профілактики.

Деякі індивідуальні фактори, пов’язані з ризиком.

Як медик може зменшити ризик?

• Ризик:недостатнє навчання (новий хлопець, обслуговуючий персонал).
• Протидія: Вчіть базові оперативні навички виживання та виконання обов’язків у холоді.

• Ризик:попередні холодові травми.
• Протидія: визначте вразливих осіб шляхом спостерігання та уважного моніторингу на полі. Використовуйте систему взаємодопомоги для вчасного виявлення проблем.

• Ризик:недостатній одяг та обладнання.
• Протидія: Дослідіть одяг та обладнання для холодної погоди; практикуйте одягання та налагодження устаткування.

• Ризик: втома;
• Протидія: оптимізуйте фізичну форму

• Ризик: зневоднення (дегідратація);
• Протидія: вливання рідин, спостерігання за кольором сечі (квіти на снігу). Обмежте вживання алкоголю, що на рівні з кофеїном діє як сечогінний препарат та погіршує зневоднення.

Використовуйте систему взаємодопомоги для виявлення перших ознак холодових травм. Впевніться, що всі знайомі з основною фразою: Одяг повинен бути чистим, не перегрівайтеся з метою уникнення надмірного потовиділення, одягайтеся пошарово та залишайтеся сухими

(‘COLD’, which stands for Clothing should be kept Clean, don’t Overheat to avoid excessive sweating, dress in Layers, and keep Dry).

Говоріть про принципи ізоляції, пошарового одягання та вентиляції. Ізоляція залежить від товщини та об’єму захопленого повітря. Бруд зменшує ізоляційні властивості одягу. Носіть вільні шари одягу з блискавками для можливості провітрювання, налаштування та змін відповідно до потреб. Краще зігріватися фізичною активністю, ніж пітніти у лишньому одязі.

Деякі зовнішні фактори ризику. Як медик може зменшити ризик?

Навколишнє середовище:холодні температури, вітер, дощ, сніг, лід.

Будьте готові до раптової зміни погоди з індивідуальним набором для виживання* та переконайтеся, що усі транспортні засоби мають спальний мішок та набір для виживання*. Будьте обізнаними щодо небезпечних природних явищ, включаючи: скелі, каменепади або лавинні ділянки, переміщення замерзлими озерами та річками, морським льодом – не розміщуйтеся близько один до одного. Якщо ви працюєте на великих висотах. Височини вище лінії дерев можуть бути небезпечними через сильні вітри, відбиття сонячних променів від снігу та льоду, що може призвести до сонячних опіків та сонячної сліпоти.

*Набір для виживання (мінімум):

Водостійкі сірники та запальничка

Свічка, магнієва запальничка

Сигнальні пристрої, дзеркало, свисток

Ніж

Компас

Ємність для води (металева фляга)

Невелика кількість концентрованої їжі

Термозахисна ковдра

Фактори ризику, пов’язані з місією. Основною причиною великою кількості холодових травм під час військових компаній є дуже простий факт – перебування солдат на вулиці без плану Б (з неможливістю покинути холодову зону).

Деякі фактори ризику холодових травм, пов’язаних з місією:

Тривалі операції

Неналежне укриття

Неактивність – використання спального мішку, спального килимка, або гілок дерев для захисту від холоду під час перебування у бойовій позиції.

Водно-болотні операції

Операції на великих висотах

Протидія: детальне планування операції. Обізнаність щодо усіх можливих ризиків та найкращих способів протидії цим ризикам. Прикладом може слугувати постійний рух. Не намагайтеся рухатися швидше ніж вам дозволяє власне тіло з метою уникнення надмірного потовиділення. Плануйте додатковий час. Враховуйте робочі графіки, які можуть спричинити ризики для солдатів. Прикладом може слугувати несення вартової служби за холодної, вітряної чи вологої погоди. Залягання у засідці, довге патрулювання чи  перебування на точці спостереження. Графік повинен обмежувати час впливів навколишнього середовища на людину. Компромісним рішенням є швидкість задля забезпечення безпеки при виконанні завдань в умовах темряви та екстремальних низьких температурах.

Навчання: реалістичне навчання в умовах холодної погоди, навчання виживанню взимку, сприятиме впевненості солдатів у здатності вижити та виконати свою місію.